今年6月初的一天早晨,在门诊的时候碰到一个小伙子,一进门就急匆匆地向我求救:医生医生,我的右脚趾头翘不起来了!一查体,我发现这个小伙子的右踝关节主动背伸力减弱,右足轻度下垂,右足踇趾无法向足背翘起,右小腿外侧及足背皮肤感觉麻木。接着询问病史,小伙子否认外伤史,说自己头天晚上都在宿舍看书哪也没去。仔细询问后我发现了问题:原来小伙子看书时,喜欢翘着二郎腿,正好把右腿压在左腿上!头天晚上在宿舍连续约三个小时看书,一直都习惯地翘着二郎腿,睡觉休息时感觉腿都发麻了,当时以为是坐的时间长了引起的,没在意,哪知道过了一夜还是没有缓解,反而发现脚踝和脚趾都翘不起来了,这才感觉不对劲,就急匆匆和同学一起来了医院。根据病史及查体,并做了肌电图检查,诊断为右腓总神经损伤。予以超短波、红外线、肌电生物反馈治疗等物理因子治疗。红外线治疗超短波治疗肌电生物反馈治疗十次治疗结束后,小伙子高高兴兴地跑来告诉我,说自己右足趾头已经能正常翘起了。查体后发现,确实没有异常神经症状,右踝关节及足趾活动也基本正常。腓总神经损伤是我们临床工作中常见的疾病,神经组织较为脆弱,一旦受压,有可能引起神经内水肿,纤维瘢痕形成,造成神经功能障碍,严重的甚至会留下终生的残疾!像小伙子这样因为翘“二郎腿”等原因造成神经受压,从而引起的腓总神经损伤的案例也很常见,好在这位小伙子发现及时,神经损伤并不严重,而且得到了及时、有效的治疗,才没有造成严重的后果。在这里提醒大家,在日常生活中,一定要养成良好的坐姿,即“坐如钟站如松”,避免长时间“翘二郎腿”、“盘腿坐”等不良姿势,一旦出现小腿麻木、感觉减退、脚踝不能上翘等症状,要及时就医,及时接受治疗!
【膝关节交叉韧带的解剖】膝关节是人体最大最复杂的关节,由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成。股骨的内、外侧髁分别与胫骨的内、外侧髁相对,髌骨与股骨的髌面相接。 膝关节的交叉韧带(又名“十字韧带”),位于膝关节中央稍后方,非常坚韧,由滑膜衬覆,分为前、后交叉韧带。⑴前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方内侧,与内、外侧半月板的前角愈着,斜向后上方外侧,纤维呈扇形附着于股骨外侧髁的内侧。前交叉韧带可分为前内束及后外束。在伸膝时前交叉韧带最紧张,能限制胫骨前移。⑵后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方,斜向前上方内侧,附着于股骨内侧髁的外侧面,较前交叉韧带短而强韧,且较垂直。在屈膝时后交叉韧带最紧张,可限制胫骨后移。因此,膝关节交叉韧带对于膝关节的稳定,十分重要。【损伤机制】由于前交叉韧带独特的形态与功能,在胫骨过度的前后移位、膝关节过度的内外旋,和膝关节过度的屈伸运动时,都可能在韧带起止点或是韧带的本身发生撕裂和断裂。尤其是屈膝40°-50°位的时候,前交叉韧带相对较松弛,如果这个姿势下有外力的损伤,就可能会引起前交叉韧带的断裂或部分断裂。一般而言,膝关节于近伸直位内旋内收(膝内翻)时可损伤其后外束,于90°位外展外旋(外翻)时,可损伤前内束,是为部分断裂。若暴力过大,则两束均断裂,即为前交叉韧带完全断裂。其损伤、撕裂、断裂会引起膝关节松弛,长期可致肌肉萎缩、半月板损伤甚至骨性关节炎等并发症,严重影响患者的生活质量。【损伤后的临床表现】单纯的前交叉韧带断裂都是有急性膝外伤史的,也就是一定会有一次受伤才能造成韧带的断裂。受伤的当时经常能感觉到关节内有撕断感,随即就会产生疼痛和关节的不稳而摔倒等等。于是伤后就不能完成正在进行的动作,同时走路也会受到影响。受伤之后,多数会很快就出现关节积血,也就是膝关节很快就会肿胀起来。同时因为剧烈的疼痛,膝关节周围的肌肉会逐渐出现保护性的痉挛,膝关节就会自然的固定在稍微屈曲的姿势,自己不敢活动也害怕任何人搬动自己的腿。也会因为断裂的韧带嵌入关节间隙以及肿胀出现关节绞锁,就是膝关节觉得“卡住”,不能弯曲也不能伸直。前交叉韧带损伤、撕裂、断裂会引起膝关节松弛,长期可致肌肉萎缩、半月板损伤甚至骨性关节炎等并发症,严重影响患者的生活质量。【检查方法】体检:抽屉试验 建议在麻醉下进行操作。膝关节屈曲90°,小腿垂下,检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作,并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂.由于正常膝关节在膝关节屈曲90°位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动,故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时,胫骨前移幅度仅略大于正常,若前移明显增加,说明可能还合并有内侧副韧带损伤。轴移试验 本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。轴移试验:完全伸直膝关节,如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足,双手扶小腿施以外翻应力,逐渐屈曲膝关节,在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响,继续屈曲膝关节,在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响,此为轴移试验阳性。反向轴移试验 一手扶足部,另一手扶小腿,先屈曲膝关节至最大限度,同时外旋小腿,如果有后外侧角不稳,这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位,此时施以外翻应力,并逐渐伸膝关节,在接近40°时,由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动,带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感,此为反向轴移试验阳性。 辅助检查:X线摄片,关节镜检查,MRI检查。其中,MRI检查是交叉韧带损伤的常规基本检查。(正常膝关节交叉韧带MRI)(前交叉韧带断裂<陈旧性>)【手术治疗】膝关节前交叉韧带损伤,经过及时的手术治疗和正规的术后康复训练后,疗效良好,可以恢复大部分的运动功能及日常生活能力,同时也大大减少了前交叉韧带损伤后相关并发症的发生。若失去了早期修复的机会,常遗留下不同程度的膝关节不稳。不稳定的关节容易反复受伤,加速关节软骨、半月板等结构的损伤,导致肌肉萎缩或创伤性关节炎。晚期韧带重建方法很多,但远期效果不理想,不能完全恢复原韧带的功能,常遗留不同程度的关节功能障碍,许多患者被迫因此接受人工关节置换手术。前交叉韧带断裂超过6周即属于陈旧性损伤,韧带通常已在关节液里溶解吸收了,所以ACL损伤之后需要进行外科手术重建前交叉韧带才能恢复其功能。手术时机的选择:前交叉韧带(ACL)断裂的治疗是早期重建还是延期重建,是手术治疗还是保守治疗,学界一直众说纷纭,对此来自瑞典的Frobell RB,Roos HP等学者进行了一项为期五年的随机对照研究,该研究对比了早期前交叉韧带重建并康复锻炼与延期韧带重建并康复锻炼两种治疗策略的五年期临床疗效,最终研究结果显示:ACL断裂早期与延期重建后进行康复锻炼5年疗效相当。膝关节前交叉韧带重建技术:欧洲每年10万例ACL重建;美国每年7-10万例ACL重建。第一代ACL、PCL重建技术:切开单束重建技术;第二代ACL、PCL重建技术:镜下单束重建技术;第三代ACL、PCL重建技术:三骨道双束重建技术;第四代ACL、PCL重建技术:四骨道双束重建技术。手术进展:从切开手术到关节镜下微创手术;从骨-髌腱-骨到半腱、股薄肌腱;从单束重建到双束重建;从ACL双束重建到ACL部分重建; 异体肌腱在ACL重建中的应用。【康复治疗的意义】前交叉韧带损伤后,除了手术成功与否之外,术后康复训练水平的高低,也决定了前交叉韧带损伤术后的功能恢复程度。康复治疗的作用:能够消炎、消肿、止痛,改善血液循环,促进组织修复,减少疤痕,防止粘连,对膝关节韧带损伤手术后康复或非手术治疗都有很好的疗效。康复治疗的目的是最大限度地恢复关节的功能,改善患者的生存质量。因此,为防止患者因长期制动所致的膝关节的功能障碍,必须早期介入康复。
脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)是一组由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤引起的运动和姿势发育持续性障碍综合征,简称脑瘫,是小儿时期常见的中枢神经障碍综合征,病变部位在脑,累及四肢,它导致肢体活动受限。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流及行为障碍,伴有癫痫及继发性肌肉骨骼问题。在继发性肌肉骨骼功能障碍方面,继发髋关节发育异常,是脑瘫患儿继马蹄足后的第二大骨骼肌肉系统损害性疾病,包括髋臼发育不良、髋关节半脱位及全脱位。脑瘫患儿继发髋关节发育异常会导致髋部疼痛、下肢控制不稳、髋关节活动受限及早期骨性关节炎的发生,严重降低患儿生活活动能力。【脑瘫患儿髋关节发育异常的发病机制】脑瘫患儿出生时髋关节发育多正常,一般在2岁左右逐渐出现髋臼和股骨头发育不良、发生髋关节半脱位和脱位。痉挛型、不随意运动型、混合型脑性瘫痪患儿极易发生髋关节脱位,肌张力低下型较少有髋关节脱位的发生,共济失调型脑瘫患儿很少并发髋关节脱位、半脱位。临床研究表明,脑瘫患儿的髋关节异常发育,尚与其肢体障碍部位和粗大运动等级有相关性。Scrutton D等在一组18个月~5岁脑瘫患儿的随访研究中发现,四肢瘫患儿较双瘫及偏瘫患儿发生髋关节脱位的比例高;脑瘫患儿粗大运动功能能力越差, 就越易发生髋关节脱位。由于脑瘫患儿髋周肌群力量失衡、缺乏负重、习惯性不良姿势等,在没有得到相应干预的情况下,在生长发育过程中,逐步地形成了继发性髋关节发育异常。⑴髋关节发育不良。正常情况下股骨头骺与髋臼的发育需要有正常的机械应力来维持,脑瘫患儿运动发育迟缓,缺少自身的重力和运动的机械刺激,造成脑瘫患儿髋关节发育不良。加之多数患儿有内收肌痉挛或挛缩,髋关节呈内收状态,破坏了股骨头与髋臼同心的髋关节发育要求,股骨头骺所受的力不均匀,骺外侧受力较强,发育良好,而骺的内侧受力较弱,发育较差。这样,就逐步表现出髋臼变浅,髋臼角加大。股骨头骨骺发育晚,外形较小而不规则,或伴有轻微外上方移位,沈通氏线不连续等髋关节发育不良表现。⑵髋关节半脱位、全脱位。正常儿童髋关节周围髋屈肌、髋外展肌及内收肌三种肌肉相互协调,维持了髋关节的正常外形,而脑瘫患儿髋关节屈肌群及内收肌群肌张力增高,外展肌群肌力及肌张力低下,股骨头被牵引向外侧方向。另一方面,脑瘫患儿运动发育落后,开始步行的时间较晚,步行能力较差,缺乏负重机会,导致颈干角增大,加重了股骨头向外侧偏移;又因为缺乏运动机械刺激,固定髋臼的韧带和肌肉得不到锻炼,对股骨头的固定作用不足,不能有效阻止股骨头向外侧及上方偏移,从而引起髋关节半脱位、全脱位。【X线检测方法】对脑瘫患儿施行常规的、定期的X线检查,对于髋关节发育不良、髋关节半脱位或全脱位的早期发现、早期干预及病情进展预测,避免漏诊、误诊,具有重要意义。拍摄骨盆平片时,要避免骨盆的三维姿态不正,尽可能使髋关节处于中立位。Parrott J等通过研究认为,投照骨盆平片时,最佳的体位是平卧、骨盆无倾斜和旋转、髌骨垂直向上、双下肢内旋中立位;假如存在单侧或双侧髋畸形而难以放正时,需要确保两侧对称;如果髋关节有屈曲或脊柱存在前凸时,可以在屈曲的大腿下方放置软垫,以确保有一个相对正常的骨盆。Flynn JM等[13]认为,对于有显著性脊柱前屈的患儿在接受X线作骨盆平片检查时,可以屈曲对侧髋关节,以校正骨盆。骨盆平片中,股骨头偏移百分比(migration percentage,MP)、髋臼指数(acetabular index,AI)、 Perkin方格、沈通氏线(Shenton线)、颈干角(neck-shaft angle,NSA)、头干角(head-shaft angle ,HSA)、夏普角(Sharp’s angle)是常用的测量指标。⑴股骨头偏移百分比(migration percentage,MP)。MP的测量:通过两髋臼内下缘顶点作一连线( H) ,并以髋臼外上缘作一垂线( P) ,P 线外侧股骨头部分(a)与股骨头横径(b)的比值乘以100% ,即MP= a/b×100%,就是股骨头偏移百分比(图1)。MP值极少受股骨干旋转的影响,在不同观察者间有很好的重复性和一致性[4,8]。一般将MP 值分为4个等级: 1 级( 正常):MP< 25% (0~24.9%); 2 级( 风险):MP= 25%~32.9% ; 3 级( 半脱位) :MP= 33%~49.9%; 4 级( 全脱位) :MP ≥50%(50%~100%)。脑瘫患儿特别是痉挛型脑瘫的骨盆平片中,髋臼外上缘往往出现锐角形或钝角形的凹槽状的Gothic弓征象(见图2),是由于移位的股骨头对外侧髋臼造成异常压力,抑制了髋臼外上缘软骨骨化,故形成这种形状异常的髋臼。Parrott等提出以Gothic弓的中心点为髋臼外上缘顶点,在此处定位P线(见图3),这将有助于不同观察者间和不同时间X线片读片的可比性。脑瘫患儿一般在2~3岁时开始出现继发性髋关节移位,若不及时给予干预治疗,MP会逐步增大,直至发生髋关节半脱位、全脱位。因此为了及早进行临床干预,早期对脑瘫患儿进行常规、定时的X片检查并测量MP值以评估髋关节移位程度,已成为国内外很多地区脑瘫监管计划中的重要内容。对于痉挛型双瘫患儿,30个月时常规测定其MP值,而如果早期就发现患儿有明显髋内收,18个月时就需测定其MP值,之后每6~12个月复查一次,直至髋关节稳定,30个月时MP值若超出正常范围,就应对其进行系统管理,以阻止MP的进行性发展。⑵髋臼指数(acetabular index,AI),又名髋臼角(acetabular angle)。髋臼指数的测量:通过双侧髋臼Y形软骨顶点画一直线并加以延长,再从Y形软骨顶点向骨性髋臼顶部外侧上缘最突出点连一直线,二者的锐性夹角即为髋臼指数或者髋臼角。骨盆平片中出现Gothic弓征像时,以Gothic弓的中心点作为髋臼角测量的髋臼外上缘顶点(见图3)。新生儿髋臼指数应不大于30°,平均为27.5°,1岁时约为22.5°,2岁约为20°,3岁以后约为18°,成人为10°左右,大于此度数提示髋臼发育不良。有研究证实,脑瘫患儿M P值和髋臼指数之间存在着直接相关性,髋臼角随M P值增大稳固性增大,当 M P值达50%时,髋臼角约为40°。⑶Perkin方格。两侧髋臼中心连一直线称为Y线,再从髋臼外缘向Y线做一垂线P,将髋关节划分为4个象限,称为Perkin方格。正常股骨头骨骺位于内下象限内,若在外下象限为半脱位,在外上象限为全脱位。⑷沈通氏线(Shenton线)。正常时沿闭孔上缘划线并向外侧延伸与股骨预内侧相连是一个连续的抛物线,即沈通氏线。如果沈通氏线中断,说明髋臼与股骨头关系异常,可能有髋臼发育不良、髋关节半脱位或全脱位。该指标主观性过强,描述不具体,不宜用作动态观察。⑸颈干角(neck-shaft angle,NSA)。颈干角的测量:股骨颈的长轴与股骨干纵轴之间形成的角度称为颈干角,又称内倾角。脑瘫患儿因运动发育落后,开始步行的时间较迟,步行能力较差,缺乏负重机会,且脑瘫患儿近端股骨常位于外翻位,因而较正常发育的同龄儿童,脑瘫患儿颈干角偏大。⑹头干角(head-shaft angle ,HSA)。头干角的测量:过近端股骨头骺的中点做股骨头骺的垂线,该线与股骨干纵轴的夹角即为头干角(见图4)。头干角较颈干角而言,不仅反映了股骨颈相对股骨干的外翻程度,更反映了股骨头相对股骨颈的外翻程度,因而更能表达脑瘫患儿近端股骨的外翻畸形。且头干角数值受髋关节旋转的影响较颈干角小。故近年来逐渐用头干角代替颈干角评估脑瘫患儿近端股骨的发育畸形程度。Foroohar A 等研究发现,脑瘫患儿头干角较同年龄正常儿童大,且同年龄脑瘫患儿中,髋关节移位程度严重(达到手术矫正指征)的患儿头干角更大。Hermanson M等发现,在同样年龄、粗大运动功能分级相同、MP值等级相同的脑瘫患儿中,头干角大的患儿后来发生髋关节脱位的风险更大。因而早期测量脑瘫患儿头干角,对预测髋关节脱位风险有一定价值,可帮助临床医生预测判断患儿之后的髋关节发育情况,提醒予以该类患儿早期临床干预及更频繁的摄片随访。⑺夏普角(Sharp’s angle)。夏普角的测量:从一侧髋臼外上缘作同侧 “泪滴”的切线,此线与双侧“泪滴”下缘连线延长线的外侧夹角即为夏普角。小儿在“ Y”形软骨闭合后髋臼指数已无法测量,此时应进行Sharp角的测量评估髋臼发育情况,正常儿童2岁48°,4岁42°,15岁以上应在40°以下。图1股骨头偏移百分比(MP)的测量方法图2脑瘫患儿骨盆平片中出现Gothic弓征像图3出现Gothic弓征象时股骨头偏移百分比及髋臼指数的测量方法图4头干角(HSA)的测量方法【小结】常规、定时地对脑瘫患儿进行骨盆X片随访,并测量上述指标,可帮助临床医师及时掌握脑瘫患儿髋关节发育情况。脑瘫患儿髋关节发育异常在髋关节正位X片中主要表现为:股骨头偏移百分比偏大,髋臼角偏大,股骨头骨骺在Perkin方格中向外或向上移位,沈通氏线不连续,颈干角偏大,头干角偏大,夏普角偏大等。其中,股骨头偏移百分比是用来评估脑瘫患儿髋关节移位的主要指标,其易于测量,数值客观、直接、敏感,在脑瘫患儿髋关节监管计划中可帮助临床医师动态观察髋关节移位进展情况,进而帮助指导治疗,值得在临床上广泛应用。【参考文献】(略)
发育性髋关节脱位(Developmental Dysplasia of the Hip,DDH)是一种对儿童健康影响较大的病变,包括髋关节可复位和不可复位的脱位、易脱位及半脱位,以及新生儿及婴儿的髋发
国人常说:吃什么补什么。所以,很多人认为,喝骨头汤就能补钙,能够促进骨折愈合,能够防治骨质疏松。其实,这是误区。根据现在的科学实验证明,从骨头里提取出来的钙还不到牛奶的百分之一,因此,熬骨头汤补钙是不能起到补钙作用的,只能是安慰自己而已。而且,骨骼里的骨髓是一大脂肪库,熬煮的骨头汤不但含钙微乎其微,而且含有大量的脂肪,特别是中老年骨折病人,活动量减少,经常喝这样的骨头汤会造成高脂血症,是十分有害的。另外,有人认为,骨头汤里的脂肪滴,与饮食(当然包括骨头汤)中的钙,结合成大分子物质,不能穿透小肠粘膜的半透膜,不能被人体吸收,而是随粪便排出体外。 事实上,如果我们能够做到不偏食,一日三餐中的饮食,能提供400-500毫克的钙,如果加上各种奶制品、豆制品等食物,一般能满足需要的钙量。